胡蓉蓉医生的科普号

疫情当下，接种疫苗是抵抗新冠病毒感染、建立人群免疫屏障的有效方法。日常门诊时，有细心的患者会问，“刚做了白内障手术，我可以打疫苗吗？” 要回答这个问题，首先我们得知道：如果打了疫苗，眼睛可能会出现什么反应？ 疫苗相关的眼病，胡医生首先联想到的是“视神经炎”，一类急性或亚急性起病，可能会导致严重视力障碍的疾病。视神经炎的发病机制是由于视神经的炎性脱髓鞘、感染、自身免疫等一些原因，造成视神经的炎症性病变，其中以炎性脱髓鞘最为多见。 接种疫苗后，人体的免疫系统得到激活，产生相应的抗体，从而建立抵抗力。激活的免疫系统在少数情况下可能会带来副反应，如意外损伤中枢神经系统的神经“包壳”——髓鞘，导致炎性脱髓鞘病变。疫苗相关的脱髓鞘性神经炎以急性脑脊髓炎相对多见，文献中亦有关于视神经炎的个案报道。 从这些文献报道中不难看出，疫苗相关性视神经炎多发生于接种疫苗后近期一个月内。 目前，新冠疫苗相关的视神经炎尚未见报道，但新冠疫苗说明书提示患有脱髓鞘疾病者禁忌接种。 疫苗相关视神经炎不容忽视，然——值得敲黑板的是，各种病原体感染本身，尤其是病毒感染，可以作为视神经炎的诱发因素。病原体可以通过直接蔓延、血行播散等途径直接侵犯视神经，也可通过触发免疫机制，导致视神经炎症。而疫苗，正是帮助我们对抗各种病原体感染的有效防疫武器。 胡医生也查找了文献资料中新冠疫苗相关其他眼部并发症的报道，相当罕见。美国Kentucky大学曾报道一例在接种mRNA新冠疫苗后第3天出现右眼视物模糊、视物变形，经检查后诊断为中心性浆液性脉络膜视网膜病变，药物治疗后恢复（American Journal of Ophthalmology Case Reports, 2021; 23: 101136）。那么，白内障手术以后，到底可不可以打新冠疫苗呢？——答案是肯定的，可以打！什么时候打？——建议术后1个月以后，并应排查疫苗接种的其他相关禁忌，如既往发生过疫苗严重过敏、患有神经脱髓鞘疾病等 白内障手术由于围手术期抗原刺激、手术应激、物理化学因素改变等一些原因，存在术后炎症反应期，时间约为4~6周左右。在此期间，考虑到疫苗相关免疫反应对于视神经、视网膜影响的不确定性，可以暂缓疫苗接种。同时，不忘新冠防护，勤洗手，戴口罩！文章内容仅为胡医生个人观点，欢迎批评指正！[1] The spectrum of post-vaccination inflammatory CNS demyelinating syndromes. Autoimmun Rev,2014; 13(3): 215-224[2]我国白内障围手术期非感染性炎症反应防治专家共识（2015年）

随着医学技术发展，青光眼治疗方法和材料的进展日新月异，但青光眼减压阀植入术仍然是眼科医生对付各种难治性青光眼的一大利器。作为经典青光眼外引流手术的代表之一，减压阀植入术是利用带有限制性装置的引流阀，将眼内房水引流到眼球周围扩散、吸收，从而降低眼内压。阀的原理类似于水库大坝开闸泄洪，当眼内压过高时，阀门受压打开，将眼内房水引流出来，而当眼内压低于8mmHg时，阀门自动关闭，从而避免眼压过低。青光眼减压阀植入术适用于常规青光眼外滤过术失败可能性大或者已经失败，或者操作困难、容易发生并发症的各种难治性青光眼，如： ● 新生血管性青光眼 ●视网膜玻璃体手术后青光眼 ●外伤性青光眼 ●无晶体眼和人工晶体眼青光眼 ●角膜移植术后青光眼 ●继发于葡萄膜炎的青光眼 近年来，减压阀植入术也应用于原发性开角型青光眼的初始治疗。—— 手术成功的要点 ——阀体良好的固定通常阀体固定于角膜缘后8-10mm处，良好的固定可避免术后阀体移位，导致引流管进入眼内过长或滑出前房阀门引流管入眼内的位置适当引流管进入眼前房的位置要求在前房角的狭小空间内保持悬空，既和角膜内皮保持足够的距离，同时又不触碰虹膜，从而避免相邻组织的损伤，这需要手术医生丰富的经验和对眼部精细结构的准确把握阀门引流管良好的覆盖眼睑自然的睁开、闭合动作会摩擦阀门引流管，良好的覆盖可以避免术后远期引流管的暴露、感染。利用自身长隧道的引流管植入，是目前较好的一种方法，虽然操作上要求手术医生较高的技巧，但可以避免自体巩膜瓣下引流管的移动以及管周的渗漏，同时也为患者省去异体巩膜或硬脑膜片覆盖额外的费用术中及术后抗瘢痕化药物的合理应用术中及术后联合丝裂霉素或5-FU的使用可以辅助维持手术的远期效果，使用的方法和量需要结合患者个体情况考虑围手术期原发病的治疗术前原发病，如糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞等的综合治疗，是维护手术远期效果的保证。—— 术后护理注意事项 ——术后半月内注意避免对术眼有任何额外压力，如用力揉眼、打喷嚏、咳嗽、便秘等；夜晚睡眠时戴保护眼罩，以免入睡后术眼意外受压注意术眼卫生，毛巾等洗护用品消毒遵医嘱用药：术后预防感染、抗炎治疗以局部滴药为主，应按医生交代的用法规律使用本文仅为医学科普，无任何商业目的。参考文献：[1].中国青光眼引流阀植入手术操作专家共识（2019年2版）. 中华医学会眼科学分会青光眼学组.[2].New developments in tube shunt surgery. Jenny C, Steven JG. Curr Opin Ophthalmol, 2019, 30(2):125-131.

胡医生在门诊复查白内障术后病人时，通常会询问下用药情况。于是，时不时会碰到一些“大心眼”的大伯大妈：场景一胡医生：眼药水还够用吗？张大伯：有啊，还有两支没打开用呢场景二胡医生：眼药水用完了吗？李大妈：我觉得手术以后眼睛挺舒服的，回家过几天就没点了每每碰到这样的大伯大妈，都是捏一把汗，赶紧看下裂隙灯，角膜、前房还安静的，这才松一口气。白内障术后为什么需要按医嘱用药呢？先来看看我们白内障术后用药的目的：1. 预防感染 任何一个外科手术都会有感染的风险。当前的微切口白内障手术，手术切口只有1-2毫米大小（1.8mm，2.2mm），术前、术中手术医生都会有严密的预防感染措施，但是尽管如此，白内障手术仍有一定的感染风险。感染一旦发生，后果有可能相当严重，化脓性的全眼球炎甚至可能导致眼球摘除。2. 抗非感染性炎症 白内障术后非感染性炎症不可避免，是由于围手术期抗原刺激、手术应激、物理化学因素改变等引起。炎症介质的释放使得眼内血管的渗透性增加、眼内液的炎性蛋白质含量增高，轻者可致术眼充血、疼痛，重者会导致继发性青光眼、眼底黄斑水肿等严重并发症，造成视力损害。3. 眼表润滑 白内障患者由于围手术期消毒、术中眼表暴露等原因，术后或多或少会有一些异物感的不适症状。在原有干眼症、睑板腺功能障碍、糖尿病等一些情况下，术后干眼的症状可能会较术前更为加重，并维持数周到数月。严重的干眼除了眼红、异物感等不适外，还会造成视觉质量下降。那么，针对这些目的我们应该怎么用药呢？1. 预防感染 目前临床可用的有两大类抗生素滴眼液，氟喹诺酮类和氨基糖苷类，前者的眼内穿透性更好一些。建议术前连续使用1-3天，每天4次。术后建议使用1-2周，每天4次。2. 抗非感染性炎症 常用的有糖皮质激素和非甾体类抗炎药物两大类。白内障术后眼内血管屏障修复一般需要4周左右，因而抗炎药物的使用需要覆盖这一时间窗。用药的种类、浓度、维持时间既要考虑炎症的程度，也要注意相关的副反应风险、患者的舒适度。3. 眼表润滑 主要使用人工泪液，如玻璃酸钠滴眼液，可在术后1-3月维持使用。术后干眼较重的患者，可根据具体情况添加卡波姆、维生素A等眼凝胶使用。常规的白内障术后以上这些眼药水就够了，特殊的情况，比如葡萄膜炎并发的白内障，术前术后还可能需要加用口服或静脉输注的药物治疗。值得注意的是：白内障术后需多种药水联用：由于目前市面上并没有“三合一”的药水可以兼具抗感染、抗炎、润滑功效，白内障术后出院带药通常是数种滴眼液联用，因而像张大伯这样，先只点其中一瓶的用法是错误的。多种药水联用的时候，各种药水之间应间隔至少十分钟滴用，以保证每种药物的疗效。白内障术后持续用药的时间约为一个月：像李大妈这样，没啥不舒服，点几天就自行停药的做法也是不对的。 记得有次病房的护士问我，“胡医生，为什么你的白内障病人出院带药用法都不一样呀？”的确，虽然都是白内障手术，但是每位患者都有各自的特点，术后用药更需要个体化考虑。比如，糖尿病的患者，术后抗炎需要加强，以防止术后出现黄斑水肿、糖尿病视网膜病变加重等眼底并发症；而高度近视、原发性开角型青光眼患者，术后抗炎尤其是激素眼药水的使用不宜过久，术后要观察是否出现眼压升高的副反应。 写这篇科普也是有感而发，临床中碰到“大心眼”的大伯大妈并不少见。白内障术后按医嘱用药是预防手术并发症、维护手术效果的重要步骤，丝毫马虎不得。药名长不好记，药瓶子长的可各不一样，尤其瓶盖子，红的、白的、蓝的，出院的时候一定记得医生的出院嘱托，实在搞不清了，家属帮个忙！胡医生专家门诊：每周一下午、周二上午，周五全天浙医一院8号楼眼科中心一楼参考文献【1】我国白内障围手术期非感染性炎症反应防治专家共识。中华眼科杂志，2015，51（3）：163-166【2】我国白内障摘除手术后感染性眼内炎防治专家共识。中华眼科杂志，2017，53（11）：810-813本文纯科普公益，无任何商业目的

有不少内科疾病，比如哮喘、肾病、自身免疫性疾病等，需要长期使用皮质类固醇激素治疗，甚至终身维持。长期地全身或局部应用皮质类固醇激素，有可能导致多种严重眼部疾病。一、青光眼长期应用类固醇激素可能引起眼压升高，发展为继发性开角型青光眼，造成不可逆性视神经功能损害。此类患者青光眼病情早期症状往往隐匿，不易被察觉，直至病情逐渐加重，视功能损害严重时才感觉**视物模糊**。早期发现，停药后眼压可下降，晚期则需要药物或手术来帮助控制眼压。以下这些易感人群尤其需要注意：二、白内障局部或全身应用皮质类固醇均可引起白内障，尤其多见于肾移植术后的患者。早期可表现为晶状体后囊下皮质混浊，逐渐加重，严重者可为完全混浊。三、泡状视网膜脱离长期大剂量使用皮质类固醇可引起黄斑区色素上皮屏障功能受损。在同时治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变（简称“中浆”病）时，应禁用，可能造成泡状视网膜脱离。四、角膜炎长期局部使用皮质类固醇可能使眼表继发细菌性感染，如角膜炎。单纯疱疹病毒性角膜炎、真菌性角膜炎患者病情加重，反复发作，甚至引起角膜穿孔。长期全身或局部使用皮质类固醇激素治疗的患者，应定期眼科检查。出现视物模糊、眼红、眼痛等症状时，更应及时眼科就诊。

67岁平日健康的大伯突然看不见东西，被人搀进医院前段时间，平日健康的王大伯捂着剧痛又看不清东西的右眼，时而伴着强烈的呕吐，在家人的搀扶下走进了我的诊室。临安的王大伯今年67岁，平日身体很健康，没有“三高”，也很少生病，连感冒、咳嗽都不大有，但是却被一次忽略的头疼眼胀给打败了，还差点瞎了右眼。在来浙一眼科的前两个月，王大伯有一天傍晚突然感觉有点头疼，因为平时很少生病，王大伯没有把它当回事，认为自己可能是没休息好。之后断断续续会出现轻微头疼，眼睛有时也出现微微的胀痛感，王大伯当时想眼睛的胀痛是头疼引起的，于是就跑去附近的医院内科做了检查，医生也没有发现什么大问题。但没有想到的是，短短两个月后，王大伯有一天突然右眼剧烈胀痛，整个右半边头也剧烈疼痛，视力开始变模糊。由于眼睛胀痛难忍，王大伯还出现了剧烈的呕吐症状，东西也吃不进去，仅仅1天多的时间，王大伯的右眼已经几乎看不到东西。这可急坏了王大伯的家人，匆忙把王大伯从临安送到了浙医一院。经检查，王大伯是由于膨胀期的白内障诱发了急性闭角型青光眼的大发作，来院就诊时眼压已经异乎寻常的高，如果不及时处理，极有可能致盲。以最快的速度为王大伯进行了降眼压药物治疗，并安排了急诊前房穿刺手术。很快，王大伯眼睛疼痛的症状好转了。急诊行前房穿刺目的在于尽可能短时间内降低眼压，保护视神经，为后续的手术治疗争取时间，作“缓兵之计”。在积极的药物控制眼压和抗炎治疗之后，我为王大伯安排了白内障超声乳化摘除联合内窥镜房角分离手术。这样的手术方式可以从根本上解决闭角型青光眼的发病机理，内窥镜直视方式的手术更是锦上添花，可以确保足够范围的房角被彻底打开，恢复生理性的房水循环通路。同时手术时机的选择也很重要，过晚手术，房角粘连过重，房角分离困难，效果欠佳，术后也可能因为虹膜弹性差，再次出现房角粘连性关闭。因此，多数病人应考虑尽早手术，但由于急性高眼压的发作，往往伴随眼前节的剧烈炎症反应，包括严重的角膜水肿，因此手术难度较大，需要较高的手术技术和经验积累。王大伯的手术很顺利，术后第一天视力就恢复了不少，眼睛不胀痛了，头也不疼了。术后一周复查，王大伯笑呵呵地跑来我的诊室，视力恢复到了0.8，眼压也完全正常。王大伯临走一再向我表示感谢。在我国，急性闭角型青光眼仍然是个常见病。像王大伯这样处理及时，视力可以恢复较好，但临床工作中也不时碰到因为各种原因耽误了治疗，视功能损害较重，甚至失明的病例。老年人千万不能忽视一侧的头痛、眼胀、视物模糊的症状，尤其是偶尔发生、很快自行缓解的症状，容易被忽略，往往会认为眼胀是头疼引起的，其实不是，当出现这种症状时，要及早进行青光眼筛查。如果不重视，则可能诱发急性闭角型青光眼的大发作，处理不及时甚至可能致盲。特别是已发现白内障的老年人，更应该重视，定期进行眼科门诊检查。

平日里门诊常有患者问我：胡医生，“青光眼”到底是什么病？殊不知，在众多眼病里，青光眼被比喻为“无声的视力杀手”，是一种常见的不可逆性致盲眼病。它是由于一些病理性因素导致眼内液体排出受阻，造成眼内压升高，进而压迫视神经，造成视功能损害的一种疾病。在疾病早期，往往因为症状轻微而被忽视，当疾病进展到中晚期时因症状逐渐加重患者才察觉，而此时在视觉的重要部位已造成无可挽回的损害。据统计，青光眼人群总体发病率为1%，45岁以后则高达2%。由于知识普及程度不足，我国青光眼的未诊断率高达90%，而约10%的患者由于未能得到及时诊治而致盲。1.青光眼能治愈吗？青光眼分为不同的亚型，需要专科医生为您详细评估、制定最佳治疗方案。一部分青光眼患者可以通过手术方式治愈，而另一部分患者则需要长期随访、治疗。大部分青光眼患者通过合理有效的监控管理，可以在有生之年存留良好的视力。2.青光眼能预防吗？青光眼性失明无法逆转，早发现、早治疗对防止青光眼发展成失明至关重要。定期的眼部全面检查可以帮助早期发现青光眼，尤其是青光眼的高危人群，如有青光眼家族史、高度近视、糖尿病、长期使用激素类药物等。60岁以上的老年人，如果出现发作性眼红、眼胀、视物模糊、看灯光时出现红绿光晕、鼻根部酸胀等症状，更应及时到青光眼专科就诊。（部分图片素材来源于网络）胡蓉蓉 副主任医师 专家门诊：每周一下午、周二上午，周五全天浙医一院8号楼眼科中心一楼（杭州市庆春路79号）